一、门诊费用报销政策

（一）居民门诊报销政策：住院当天的门诊急诊费用纳入住院报销。

（二）职工门诊报销政策：住院前三天的门诊费用纳入住院报销。

（三）普通门诊报销政策：

备注：职工门诊报销限额为在职职工每人每年度限额3500元，退休职工4500元，对超过基本医疗保险统筹自然年度基金支付限额以上的费用，由大额医疗补助资金支付，自然年度支付限额为1000元，支付比例同前。住院期间不享受门诊报销政策。

二、医保住院报销政策

备注：扣除起付线和纳入报销部分的自付部分和自费项目后按比例报销。学生及未成年居民在一级、二级、三级医院报销比例分别为90%、80%、65%（分别提高5%）；

居民15天之内住院没有起付线；在职及退休职工本年度第二次住院起付线降低一半，第三次住院起没有起伏线。恶性肿瘤病人收取一次起伏标准。

三、“两病门诊”报销政策

四、慢性病门诊报销政策

注意：住院期间不享受慢性病门诊报销政策

（一）慢性病种类：甲类10种、乙类83种。

甲类疾病10种。1、恶性肿瘤的门诊治疗；2、尿毒症透析治疗；3、组织或器官移植（抗排异治疗）；4、血友病；5、再生障碍性贫血；6、脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童；7、严重精神障碍（包括精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）；8、生长激素缺乏症；9、肺动脉高压；10、白血病。

乙类疾病83种。1、高血压病伴并发症;2、冠心病;3、心肌病;4、慢性心力衰竭;5、心脏瓣膜病;6、非瓣膜性房颤;7、脑出血（恢复期、后遗症期）;8、脑梗死（恢复期、后遗症期）;9、风湿性心脏病;10、血栓闭塞性脉管炎;11、下肢静脉曲张;12、血管支架术后抗凝治疗; 13、瓣膜置换术后;14、肺间质纤维化;15、肺源性心脏病; 16、慢性阻塞性肺疾病;17、支气管哮喘;18、支气管扩张;19、慢性肾脏病;20、肾病综合征;21、前列腺增生;22、糖尿病; 23、甲状腺功能亢进;24、永久性甲状腺功能减退;25、系统性红斑狼疮;26、多发性硬化症;27、脊柱关节炎（强直性脊柱炎）;28、真性红细胞增多症;29、原发性血小板增多症;30、恶性贫血; 31、原发性骨髓纤维化;32、骨髓增生异常综合征;33、免疫性血小板减少性紫癜;34、风湿性关节炎;35、类风湿性关节炎;36、股骨头坏死;37、痛风;38、斯蒂尔病;39、干燥综合征;40、系统性硬化症（硬皮病）;41、系统性血管炎;42、白塞氏病;43、慢性肝炎;44、慢性乙型病毒性肝炎;45、慢性丙型病毒性肝炎;46、肝硬化;47、溃疡性结（直）肠炎;48、消化性溃疡;49、克罗恩病;50、其他精神障碍;51、癫痫;52、重症肌无力;53、帕金森病及帕金森综合征;54、阿尔茨海默症;55、运动神经元病;56、格林巴利综合征; 57、颈腰椎病;58、肺结核、肺外其他部位结核;59、耐多药结核、广泛耐药结核;60、苯丙酮尿症;61、肝豆状核变性;62、半乳糖血症;63、黄斑病变;64、青光眼; 65、视神经脊髓炎;66、银屑病;67、慢性盆腔炎及附件炎；68、多发性肌炎（皮肌炎）；69、神经系统良性肿瘤门诊治疗；70、进行性肌营养不良；71、人类免疫缺陷（HIV）病；72、中重度特应性皮炎；73、便秘型肠易激综合征(IBS-C)；74、脊髓性肌萎缩症；75、亨廷顿舞蹈病；76、遗传性血管性水肿（HAE）；77、C型尼曼匹克病；78、肢端肥大症；79、子宫内膜异位症；80、戈谢病；81、庞贝氏病；82、法布雷病；83、转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病。

（二）慢性病门诊报销起付线及报销比例

备注：尿毒症、 血友病和重度精神病门诊治疗不设起付标准；报销比例为去掉起付线后纳入统筹报销的比例；居民肺结核、肺外其他部位结核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化、耐多药结核和广泛耐药结核等病种报销比例为60%；同时患有甲类、乙类两类慢性病，报销比例按甲类疾病执行。

（三）慢性病门诊外出就医政策：

1.临时性外出就医（去某地医院门诊治病）

济宁市内:在定点医疗机构所在县市区外转诊需在定点医院填写《慢性病门诊转诊备案表》，报销比例不变，回定点医疗机构报销。

山东省内及省外:无需《填报慢性病转诊备案表》，省外须临时外出备案，报销比例降低10%，到参保地医保局报销。

2.异地长期外出就医（长期在某地居住）

均需填写《基本医疗保险长期异地就医备案个人承诺书》，在定点医疗机构进行备案，也可以在我市医保服务大厅窗口、基层医保服务站、电话、传真等方式办理备案,也可以通过国家医保服务平台App(支持跨省备案)进行自助备案。

报销比例：

在居住地发生的住院、慢性病门诊、门诊费用报销比例与参保地一致。

（四）慢性病鉴定需提交材料

1.《济宁市基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表》；

2.本人身份证或社保卡的复印件；

3.与申请病种相关的病历及相关材料等;

4.其他需提供的材料。

五、职工生育保险报销政策

（一）生育门诊报销政策：孩子出生之前的门诊费用，报销1600元。

（二）生育津贴发放政策：

需提交材料：

生育津贴申请表

生育登记服务手册、出生证明、医保卡复印件

出院记录或诊断证明

提交材料后根据参保人缴费情况确定发放金额。

（三）生育住院报销政策：实行统筹内费用即时结算（限济宁地区）。怀孕16周以上（含16周）住院引（流）产的，按照每人1600元标准定额补助。

（四）符合基本医疗保险（含生育保险）规定的住院分娩（含剖宫取胎）医疗费，由统筹基金全额支付，个人不负担。

备注：以上费用准备好材料后由我医院进行一站式结算。

六、异地外出普通就医政策

（一）异地长期外出就医（长期在某地居住）

1.转诊备案：山东省内无需转诊备案，山东省外需进行备案，在定点医疗机构进行备案，也可以在我市医保服务大厅窗口、基层医保服务站、电话、传真等方式办理备案,也可以通过国家医保服务平台App(支持跨省备案)进行自助备案。

2.报销比例：在居住地发生的住院、慢性病门诊、门诊费用报销比例与参保地一致。

（二）临时性外出就医（去某地治病）

报销政策：济宁市内报销比例不变，山东省内及省外报销比例降低10%，省外须备案。

备注：办理了异地外出就医的人员，回参保地就医，按临时外出就医处理，报销比例降低10%。

七、备注：

以上政策实施日期为发布之日之前，之后以最新的政策为准。

医保科：0537-4495346

2024年1月26日