孔×，男，65岁，农民。2008年6月27日就诊。

主诉及现病史：自诉因长年侍奉80多岁的老母亲，起早贪黑，每夜还要起床数次。自去年冬天因起夜受凉，渐发寅时小腹不适，腹痛欲便，便后舒适，每因着凉或饮食生冷而症状加重，按慢性肠炎治疗半年不见好转。因惧怕自己身体不支后，无法侍奉80多岁的老母亲而求予诊治。诊见患者面黄，消瘦，每日丑时即开始腹痛不适，继而腹泻，至天明泻3～5次，伴完谷不化，乏力，脘腹发凉，纳差，精神不振，面色恍白，腰膝酸软，舌苔薄白，脉象沉而无力。

诊断：五更泻。

辨证：脾肾阳虚。

治则：温肾健脾，固肠止泻。

方药：自拟温肾止泻汤。

处方：党参20克，炒白术12克，茯苓15克，车前子12克，炒山药15克，炒白扁豆15克，薏苡仁18克，芡实30克，肉豆蔻9克，补骨脂9克，陈皮6克，防风10克，白芍12克，炮附子6克，甘草3克，大枣6枚。

用法：头煎40分钟以上，二煎30分钟，两煎混合，分早晚两次温服，每日一剂。

2008年7月7日二诊：服上方10 剂，症状无明显改善，仅腹痛稍减轻，腹泻次数如前，脘腹发凉，舌苔白，脉沉无力。考虑患者经常起夜受凉，且经中西医久治不愈，结合腰膝酸软，脘腹发凉之症，应为脾肾阳虚，尤其肾阳虚较重所致。因此，在治疗上应取其“益火之源，以消阴翳”之意，加重温补肾阳之品。

处方：党参30克，炒白术15克，茯苓15克，车前子15克，炒山药20克，炒白扁豆20克，薏苡仁20克，芡实30克，肉豆蔻12克，补骨脂12克，白芍12克，干姜9克，炮附子6克（先煎半小时），吴茱萸4克，赤石脂12，延胡索12克，甘草3克，大枣6枚。用法同前，每日一剂。

2008年7月16日三诊：服上方8剂，腹痛大减，改为卯时后大便，日2～3次，质软渐成形，时而感胃痛，舌苔白，脉沉但较前有力。药已中病，力显不足，上方加量。

处方：党参30克，炒白术15克，茯苓20克，车前子20克，炒山药30克，炒白扁豆20克，薏苡仁30克，芡实30克，肉豆蔻12克，补骨脂12克，白芍12克，干姜15克，炮附子15克（先煎半小时），吴茱萸6克，砂仁9克，赤石脂12，良姜6克，延胡索12克，甘草3克，大枣6枚。用法同前，每日一剂。

2008年7月30日四诊：服上方12剂，面色渐转红润，腰膝酸软、气短乏力消失，偶有腹痛，每日大便1～2次，有时因受凉而大便次数稍有增多，继续用药则恢复正常。舌苔白，脉沉有力。考虑患者久病体虚，恢复较慢，虽有好转，欲求痊愈则较难，须继续服药巩固治疗方能圆满，故以上方稍作调整续服。

处方：党参30克，炒白术15克，茯苓20克，车前子20克，炒山药30克，炒白扁豆30克，薏苡仁30克，芡实30克，肉豆蔻12克，补骨脂12克，干姜15克，炮附子20克（先煎半小时），吴茱萸6克，砂仁9克，赤石脂15，良姜9克，炒麦芽30克，白豆蔻6克，荜茇5克，甘草3克，大枣6枚。用法同前，每日一剂。共服药20余剂，2008年9月10日因来院办理新农合报销药费，随访其症状消失，恢复正常。

按语：顽固性五更泻”是慢性五更泻的重型虚症，多因久治不愈，病情反复缠绵而成。西医治疗效果欠佳。笔者根据中医基本理论认为，本病是因脾之阳气与肾中真阳不足，命门之火不能助脾胃腐熟水谷、温煦脾土，运化失常，清浊不分混杂而下所致。正如《景岳全书·泄泻》篇指出：“肾为胃之关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏所主，今肾中阳气不足，则命门火衰……，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”又言：“浅者在脾，深者在肾。”因此，在治疗上，针对本病肾阳虚衰为主的特点，必须重用温补肾阳的附子、干姜、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸等，配合益气健脾、固肠止泻的党参、白术、山药、赤石脂等药物，且坚持长期服用，方能取得显著疗效。其次在治疗过程中，宜嘱患者保持心情舒畅，注意饮食调节，进食宜消化、少渣、低脂食物，忌食生冷之品，随时注意顾护胃气，避免复损脾肾之阳，以确保治疗效果。